FLOWER MI : mesure de la réserve coronaire des patients coronariens pluritronculaires après infarctus du myocarde

Les équipes d’Université Paris Cité, de l’hôpital Européen Georges-Pompidou AP-HP et de l’Inserm ont mené des travaux coordonnés par les Pr Etienne Puymirat et Nicolas Danchin du service de cardiologie et maladies vasculaires dans le cadre de l’essai randomisé FLOWER MI. Ils visent à comparer l’utilisation de la réserve coronaire (Fractional Flow Reserve, dite « FFR ») et de l’appréciation « à l’œil » sur les conséquences à court et long terme des infarctus du myocarde.

L’infarctus du myocarde est la conséquence d’une occlusion coronaire aiguë. La prise en charge initiale consiste déboucher le plus rapidement possible cette artère, le plus souvent par une angioplastie percutanée avec implantation d’une endoprothèse (stent).

Dans près de 50% des cas, d’autres lésions coronaires sont présentes et il a été démontré que réaliser une angioplastie systématique de ces lésions associées, plutôt que de les laisser en place sans y toucher, permettait d’améliorer le pronostic des patients. Traditionnellement, la décision d’intervenir repose sur l’évaluation de l’importance des rétrécissements, appréciée « à l’œil ».

Afin d’apprécier la nécessité de dilater les lésions coronaires, les chirurgiens les évaluent soit « à l’œil » sur la coronarographie réalisée à l’admission pour traiter l’artère responsable de l’infarctus, soit en mesurant la réserve coronaire (Fractional Flow Reserve, FFR).
La FFR permet de déterminer quels sont les rétrécissements qui ont un réel impact sur le fonctionnement du cœur et d’éviter ainsi des gestes d’angioplastie potentiellement inutiles. La FFR est donc fréquemment utilisée dans le cadre de l’angioplastie pour maladie coronaire stable. 

Dans le contexte de la maladie coronaire stable, l’appréciation « à l’œil » du degré est moins pertinente que celle obtenue par la quantification objective de l’importance des rétrécissements obtenue par FFR.

En revanche, dans le contexte de l’infarctus aïgu, quand il existe des lésions coronaires associées, en plus de l’occlusion ayant provoqué l’infarctus, il n’y a jamais eu de comparaison directe entre l’utilisation de la FFR pour quantifier ces lésions et le simple jugement à l’œil par le cardiologue interventionnel, pour décider de la pertinence des interventions complémentaires.

L’essai randomisé FLOWER MI avait pour objectif de déterminer si l’utilisation de la mesure de la réserve coronaire par la FFR donnait de meilleurs résultats cliniques que l’angioplastie systématique de toutes les lésions considérées comme significatives « à l’œil » (stratégie conventionnelle). L’hypothèse était que l’utilisation de la FFR, en évitant les angioplasties inutiles permettrait de diminuer les évènements cardiovasculaires majeurs pendant l’année suivant l’infarctus. Une comparaison des coûts cumulés à un an pour chacune des deux approches était également prévue. 

Cet essai a été réalisé au sein de 41 centres en France, avec l’aide de l’Unité de Recherche Clinique de l’hôpital Européen Georges-Pompidou AP-HP (Pr Gilles Chatellier), la Direction de la Recherche Clinique et de l’Innovation (DRCI) de l’AP-HP, et l’implication du réseau national de recherche clinique FACT (« French Alliance for Cardiovascular clinical Trials ») coordonné par les Prs Gabriel Steg, Tabassome Simon et Nicolas Danchin.

Au total, 1171 patients pris en charge pour un infarctus du myocarde avec sus décalage ST et ayant des lésions coronaires multiples ont été randomisés entre un groupe ayant une mesure de la FFR et un groupe ayant une angioplastie systématique de tous les rétrécissements considérés comme significatifs par une simple appréciation visuelle, une fois réalisée la désobstruction de l’artère responsable de l’infarctus.  

Comme attendu, l’utilisation de la FFR pour guider la revascularisation des lésions associées réduit nettement le nombre moyen de stents implantés par patient (1.01±0.99 vs 1.50±0.86). Toutefois, la stratégie FFR n’est pas supérieure à la stratégie conventionnelle et ne réduit pas le risque de décès toutes causes, récidive d’infarctus du myocarde ou revascularisation en urgence à 1 an (survenue du critère combiné : 5.5% vs 4.2% ; HR 1.32; CI 95% 0.78-2.23 ; P=0.31). En outre, l’utilisation de la FFR pour guider la revascularisation des autres lésions s’est avérée plus onéreuse que la stratégie conventionnelle.

En conclusion, la revascularisation complète guidée par la FFR ne fait pas mieux que la stratégie conventionnelle (angioplastie systématique de tous les rétrécissements considérés comme significatifs « à l’œil ») sur la survenue d’événements cardiovasculaires majeurs à un an.

Références

Multivessel PCI Guided by FFR or Angiography for Myocardial Infarction : Etienne Puymirat, Guillaume Cayla, Tabassome Simon, Philippe G. Steg, Gilles Montalescot, Isabelle Durand-Zaleski, Alicia le Bras, Khalife Khalife, Pascal Motreff, Gilles Lemesle, Jean-Guillaume Dillinger, Thibault Lhermusier, Johanne Silvain, Vincent Roule, Jean-Noel Labèque,Grégoire Rangé, Grégory Ducrocq, Yves Cottin, Didier Blanchard, Anaïs Charles Nelson, Bernard De Bruyne,  Gilles Chatellier, and Nicolas Danchin, et al.,for the FLOWER-MI Study Investigators*. New England Journal of Medicine.

DOI: 10.1056/NEJMoa2104650